ACORDUL PACIENTULUI INFORMAT
Subsemnatul__________________________identificat prin CI seria____ nr._______ domiciliat în__________________ str.___________nr______
În calitate de reprezentant legal al minorului:
_________________________________________CNP________________
Declar pe proprie răspundere următoarele:
– Mi-au fost furnizate informații privind vaccinurile, riscurile și beneficiile acestora precum și eventualele reacții adverse.
-Am înțeles toate informațiile furnizate de medic și îmi exprim acordul informat pentru efectuarea actului medical.
– Am asistat la desigilarea vaccinurilor/seringilor și acelor de unică utilizare.
– Am primit prospectele vaccinurilor administrate.
-Am decis, în cunoștiință de cauză, ca fiul/fiica mea să primească urmatoarele vaccinuri:
Denumire vaccin___________
Data vaccinari_____________
Semnatura parinte__________