• AREPMF

Acordul parintelui pentru vaccinare


ACORDUL PACIENTULUI  INFORMAT

Subsemnatul__________________________identificat prin  CI seria____ nr._______  domiciliat în__________________ str.___________nr______

În calitate de reprezentant legal al minorului:

_________________________________________CNP________________

Declar pe proprie răspundere următoarele:

– Mi-au fost furnizate informații privind vaccinurile, riscurile și beneficiile acestora precum și eventualele reacții adverse.

-Am înțeles toate informațiile furnizate de medic și îmi exprim acordul informat pentru  efectuarea actului medical.

– Am asistat la desigilarea vaccinurilor/seringilor și acelor de unică utilizare.

– Am primit prospectele vaccinurilor administrate.

-Am decis, în cunoștiință de cauză, ca fiul/fiica mea să primească urmatoarele vaccinuri:

Denumire vaccin___________

Data vaccinari_____________

Semnatura parinte__________

PARTENERI

  • White Facebook Icon

© AREPMF 2020